Upsala J Med Sci 110 (3): 267-273, 2005

Niskougljikohidratna prehrana kod dijabetesa tipa I 

kliničko iskustvo

 

– kratko izvješće

Jørgen Vesti Nielsen, Eva Jönsson, Anette Ivarsson

Department od Medicine, Blekingesjukhuset, Karlshamn, Sweden

SAŽETAK

Zbog nemogućnosti uspostavljanja kontrole, 22 pacijenta s dijabetesom tipa I i simptomatskim fluktuacijama GUK krenulo je s prehranom koja ograničava ugljikohidrate na 70-90 g dnevno te su poučeni da sukladno tome podese dozu inzulina. Kalorijski zahtjevi su pokriveni povećanim unosom bjelančevina i masti. Svrha je bila smanjiti fluktuacije GUK i učestalost hipoglikemije te popraviti status HbA1c.

Nakon tri i dvanaest mjeseci, učestalost hipoglikemije je značajno smanjena s 2,9±2,0 na 0,2±0,3 i 0,5±0,5 slučaja tjedno. Razina HbA1c je značajno smanjena sa 7,5±0,9% na 6,4±0,7% nakon tri mjeseca i bila je i nakon 12 mjeseci 6,4±0,8%. Potrebe za inzulinom radi obroka smanjene su sa 21,1±6,7 i.j./dan na 12,7±3,5 i.j./dan i 12,4±2,6 i.j./dan nakon tri i dvanaest mjeseci.

Nadalje, razina triglicerida se značajno smanjila dok je razina ukupnog kao i HDL kolesterola ostala nepromijenjena.

Zaključak: sadašnje izvješće pokazuje da je prehrana sa 70-90 g ugljikohidrata održiva dugoročna alternativa u liječenju dijabetesa tipa I te da vodi k boljoj glikemijskoj kontroli.

UVOD

Pokus kontrole i komplikacija dijabetesa (DCCT) u kojem je proučavan konvencionalni u odnosu na intenzivni tretman inzulinom, pokazao je da je rizik od mikrovaskularnih komplikacija kod dijabetesa tipa I izravno povezan sa smanjenom razinom HbA1c (1). Pojavnost ozbiljne hipoglikemije uključujući komu i napadaje (seizure) je tri puta veća kod intenzivno liječenih pacijenata; 61,2 naprama 18,7 epizoda na 100 pacijent-godina (2). Prehrambeni savjeti DCCT-a uključivali su 55% kalorija iz ugljikohidrata. Na 2.000 kalorija to je količina od 275 g ugljikohidrata, pretežno u vidu škroba iz krumpira, kruha i tjestenine koji se u crijevu brzo pretvaraju u glukozu. Ova količina ugljikohidrata stoga odgovara otprilike istoj količini glukoze u organizmu i ponaša se kao unesena glukoza.

Pacijenti s dijabetesom tipa I uobičajeno uzimaju točno fiksnu dozu inzulina prije jela. Neki pacijenti mijenjaju dozu sukladno razini glukoze prije jela no normalno, doza se uzima bez obzira na količinu ugljikohidrata u obroku koji slijedi. Ipak, edukacijom se pacijente može naučiti da procijene udio ugljikohidrata u obroku i prema tome podese dozu inzulina. Na ovaj su način pacijenti s dijabetesom tipa I smanjivali prosječni HbA1c od 9,5 na 8,5%. No visoka stopa ozbiljnih hipoglikemija je i dalje postojala, 20 epizoda na 100 pacijent-godina (3).

Pouka iz DCCT-a je ta da je normalna glikemijska kontrola nemoguća ukoliko se rizik od ozbiljne hipoglikemije ne smanji.

Nepodudarnost količine inzulina i glukoze uzrokuje nepredvidiva odstupanja glukoze. Velika doza inzulina može dovesti do ozbiljne hipoglikemije. Nepodudarnost je ovdje svojstvena budući da je ponajprije procjena količine ugljikohidrata u obroku u velikom postotku pogrešna (4) a drugo, apsorpcija samog inzulina može varirati i do 30% (5). Dvije se glavne odrednice GUK-a stoga ne mogu procijeniti s bilo kakvom točnošću. Zato je vrlo problematično podesiti inzulin prema količini ugljikohidrata.

Velike varijacije ulaznih elemenata – ugljikohidrata i inzulina – mogu uzrokovati velike varijacije outputa – razine glukoze – što se manifestira kao hipo- i hiperglikemija. Prema osnovnoj računici smanjenje veličina inputa smanjuje stupanj odstupanja outputa.

U skladu s tom, smanjenje i ugljikohidrata i inzulina trebalo bi dovesti do smanjenog stupnja fluktuacija i omogućiti time pacijentu smanjenje prosječne razine glukoze i HbA1c na siguran način.

Za motivirane pacijente ovo načelo dobro funkcionira. Sadržaj ugljikohidrata manji od 40g dnevno s precizno određenim dozama inzulina čini se da normalizira razinu GUK i umanjuje rizik od hipoglikemije kod pacijenata dijabetičara tipa I koji se pridržavaju programa; također se normaliziraju i lipidi plazme (6-8).

Prigovor ovom režimu je u tome da je smanjenje dnevnog unosa UH na manje od 40g vjerojatno nerealno za dijabetičare općenito. Tako radikalno smanjenje bi moglo ograničiti broj pacijenata voljnih za primjenu metode.

Čini se da bi smanjenje na 70-90g dnevno bilo održivo dugoročno rješenje (9). Budući da je redukcija unosa UH kao i odgovarajućih doza inzulina kao i sposobnost mjerenja ugljikohidrata važni čimbenici u regulaciji GUK-a, kombinirali smo ova dva načela u tretmanu pacijenata s lošom kontrolom GUK-a jer je tretman prema (uobičajenim) smjernicama bio neuspješan u smislu stabiliziranja GGUK-a. Svrha je bila smanjiti fluktuacije glukoze i HbA1c-a.

Ovo smo napravili putem edukacijskih programa za 6-8 pacijenata. Pacijenti (po vlastitom mišljenju) nisu uspjeli postići zadovoljavajuću kontrolu. Svi su takvi pacijenti na našoj klinici tijekom nekoliko godina primali informacije o teorijskoj pozadini ovdje opisanog modela liječenja. Na pacijentima je bilo da sami odaberu žele li učiniti promjenu. U ovom su izvješću svi pacijenti aktivno potražili predstavljeni model liječenja.

Za prva 24 pacijenta koji su pohađali program formirana je klinički upitnik. To je zbog kontrole kvalitete kojoj je svrha ocijeniti do kojeg se stupnja početne pozitivne promjene zadržavaju i nakon isteka godine dana čak i bez ponavljanja programa u doglednom vremenu.

Prema našim spoznajama do sada nije korišten pristup s količinom UH u iznosu od 70-90 g dnevno. Svrha ovog izvješća je opisati metodu i rezultate po isteku godine dana.

Tabela 1: Promjene u učestalosti hipoglikemije, HbA1c, primjena inzulina, kolesterol, HDL kolesterol i trigliceridi kod 22 pacijenta prije, 3 mjeseca i 12 mjeseci nakon prelaska na prehranu koja UH ograničava na 70-90 g dnevno.

 * P je razlika od skupine u baznoj liniji. § n=15. HbA1c<5,6% kod nedijabetičara

MATERIJAL I METODE

Pacijenti su pokretni bolesnici s dijabetesom tipa I i epizodama hipo.- i hiperglikemije te su bili liječeni na našoj klinici. Prva 24 pacijenta, 17 žena i 7 muškaraca koji su pohađali program, sačinjavaju ovu skupinu.

Srednje trajanje dijabetesa bilo je 18±13 godina a srednja dob bila je 51±10 godina. Sedam je pacijenata imalo prekomjernu tjelesnu težinu i imalo BMI>27kg/m² (raspon 27-38) . 11 je pacijenata primalo inzulin putem inzulinske pumpe. Ostalih je 13 koristilo glargin (Lantus) (s produženim djelovanjem) dvaput ili jednom na dan; prilikom obroka koristili su aspart putem uređaja u olovci (NovoRapid) koji omogućuje uzimanje pola jedinice.

Od svih je pacijenata traženo da bilježe pojavu hipo- i hiperglikemija kao i ostale simptome slabe kontrole dijabetesa prije nego su krenuli s novim režimom kao i 3 mjeseca kasnije. Oko 12 mjeseci nakon početka ponovno su pismom zamoljeni da bilježe pojave simptomatske hipoglikemije, to jest, ne ozbiljne nego one s kojom se mogu snaći sami ili uz pomoć drugih.

Program je započeo šestosatnim sastankom nakon čega je bilo 5 popratnih kasnijih sastanaka od po cca. 2 sata. Glavne teme prvog dana bile su učinak raznih sastojaka iz hrane na GUK, tempiranje uzimanja inzulina i tempiranje mjerenja GUK-a. Pacijenti su dobili dijagram tijeka u koji su unosili vrijednosti GUK-a, vrijeme svakog obroka i količinu UH. Nadalje, vrijeme i količinu inzulina u jedinicama kao i svaku pojavu hiper- i hipoglikemije. Također i broj tableta glukoze koje su ne

potrebne za korekcije GUK-a kao i dodatne jedinice inzulina radi korekcije previsokog GUK-a prije obroka ili spavanja.

Režim: Prehrana s ograničenim UH (70-90 g /dan) koja isključuje krumpir, rižu, tjesteninu, kruh i žitarice ali uključuje tvrdi kruh i povrće. Bilo je potrebno intenzivno mjerenje GUK-a (>4x dnevno); zapisivanje vremena određene razine GUK-a, obroka, doziranja inzulina, vježbanja i korekcija previsokog ili preniskog GUK-a prije jela ili spavanja kao i dodatnih jedinica inzulina ili glukoze. Cilj GUK-a prije obroka je bio 5,6 mmol/l (glukoza plazme 6,0 mmol/l).

Pacijentima je rečeno da jedu tri obroka dnevno te da se uzdržavaju od bilo kakvog jela između obroka; razmak između obroka je trebao biti min. 4 sata – to je trajanje jedne doze asparta. Kao pomoć pacijenti su dobili uzorak menija i recepata koji pokazuju sadržaj ugljikohidrata i bjelančevina. Početni udio UH, bjelančevina i masti bio je 20%, 30% i 50%. Šećer i drugi brzi UH nisu bili dopušteni.

Tijekom ova dva mjeseca režim je individualno prilagođen svakom od pacijenata.

Posebna pažnja posvećena je pojavi gastropareze. Iako ovo može biti asimptomatsko, učinci na kontrolu glukoze su često veoma brzo očiti. U takvim slučajevima bio je pregledan autonomni živčani sustav a pacijentu je prepisan domperiodone (Motilium) a i po potrebi prebačen na insulin human (Actrapid).

Nakon završetka programa pacijenti su bili u stanju sami se pobrinuti za svoj tretman bez pomoći sa strane. Nastavljeni su tek rutinski posjeti sestri za dijabetičare svaka 3-4 mjeseca ili prema vlastitom nahođenju.

HbA1c i utilizacija inzulina bilježeni su na početku i nakon tri mjeseca. Oko 12 mjeseci kasnije još su jednom zabilježeni iz tabele. Budući da HbA1c varira računali smo prosječan HbA1c iz tabela svakog pojedinca za prethodnu godinu prije početka programa. HbA1c <5,6% za nedijabetičare (kromatografski HPLC monoS stupac).

Ukupni kolesterol, HDL kolesterol (HDL) i trigliceridi (TG) su mjereni na početku i nakon 3 mjeseca. Ponovno mjerenje nakon oko 12 mjeseci.

Rezultati su prikazani kao prosjeci sa standardnom devijacijom. T-test se koristi za usporedbe.

 

Prikaz 1. GUK vrijednosti kod pacijenta s dijabetesom tipa I prije i nekoliko dana nakon prebacivanja na prehranu s ograničenim UH (70-90g/dan) s prilagođenim dozama inzulina. Mjerenja pokrivaju 12 dana s 58 mjerenja prije promjene i 10 dana sa 70 mjerenja nakon promjene. Prosjek za 58 mjerenja prije promjene bio je 12,9±6mmol/l. Prosjek za 70 mjerenja nakon promjene bio je 5,9±2 mmol/l.

REZULTATI

Dva pacijenta su napustila program nakon otprilike 1 mjesec iz osobnih razloga.

GUK: učinak prehrane na fluktuacije GUK-a su prikazane u prikazu 1. Veličina fluktuacija prije promjene jasno zabranjuje bilo kakvo smanjivanje prosječne razine GUK-a. Za ovog pacijenta prosječni HbA1c u godini prije početka bio je 7,5%. Godinu dana nakon bio je 4,7%.

Hipoglikemija: devet pacijenata nije uspješno bilježilo pojavu hipoglikemije prije početka programa. Sljedeće su vrijednosti kalkulirane iz bilješki 15 pacijenata. Učestalost simptomatske hipoglikemije među njima smanjena je 94% nakon 3 mjeseca na novom režimu a nakon 12 mjeseci 82% od bazne linije (vidi prikaz 1.).

HbA1c i inzulin: Tabela 1 prikazuje da je učinak na HbA1c i uzimanje inzulina bio stabilan od tri mjeseca do dvanaest mjeseci u skupini.

Lipidi: Nije bilo promjene osim značajnih 16% smanjenja triglicerida.

Dva su pacijenta izgubila težinu zbog drugih bolesti. Inače, tjelesna težina normalno teških osoba je ostala stabilna dok su svi s prekomjernom težinom izgubili težinu. Šest je pacijenata imalo dijagnozu dijabetičarske gastropareze pa im je prepisan domperidon (Motilium).

DISKUSIJA

Smanjenjem količine UH i odgovarajućih doza inzulina fluktuacije GUK-a su se smanjile i postignut je povoljniji HbA1c. Učestalost hipoglikemijskih epizoda je smanjen bez ikakvog pogoršanja lipida. Vjerojatno je i rizik od ozbiljne hipoglikemije također smanjen.

Značajno je da je učinak zadržan bez ponovnog skorašnjeg ponavljanja.U DCCT pacijenti su dolazili na kliniku osobno jednom mjesečno i bili u kontaktu telefonski i faksom jednom tjedno kako bi dobili smjernice od stručnog tima [1]. Ovo je bilo kako bi se održala tijesna kontrola HbA1c.

Skupina koja je ovdje prikazana postigla je i održala HbA1c blizak onom postignutom u DCCT bez bliskog kontakta sa stručnim timom. Ovo ukazuje na to da je metoda liječenja prikazana ovdje pouzdanije sredstvo za pacijente. Ovo je možda zbog veće predvidivosti GUK-a kao što je ilustrirano u smanjenoj učestalosti hipoglikemijskih epizoda.

Većina pacijenata je iskusila veću slobodu jer nije morala jesti u točno određeno vrijeme. S ispravnom dozom bazalnog inzulina obrok se može odgoditi ili čak preskočiti bez posljedica na GUK.

Nismo proučavali dosljednost pacijenata u pridržavanju navedene prehrane no budući da su i HbA1c i potrebe za inzulinom ostale male, zaključci za čitavu skupinu daljnje ukazuju da je ova unaprijed određena količina UH održiva dugoročno kod pacijenata s dijabetesom tipa I. Moguće je bilo pojedinim pacijentima po vlastitom nahođenju reducirati UH još strože kako bi postigli još bolju kontrolu a dva su pacijenta tako i u činila.

Visokougljikohidratni prehrambeni savjeti dijabetičarima tipa I se temelje na izbjegavanju bjelančevina i masti u hrani, osobito zasićenih masti. Važnost toga se može s obzirom na sadašnja saznanja preispitati (10-12)

U sažetku: Pristup terapiji koja je ovdje opisana održiv je za motivirane pacijente od dijabetesa tipa I. Popravlja HbA1c i izgleda da povećava sigurnost smanjujući učestalost simptomatske hipoglikemije a učinak se zadržao i godinu kasnije.